● 京都府立医科大学緩和医療検討会第5回症例検討会
盛況裏に終了しました。
日時 平成10年10月23日（金曜日）午後6時30分〜午後8時
場所 京都府立病院4階　第6・7・8会議室
内容 テーマ「　癌告知について　」
コメンテーター
　　　　山岸　久一先生（第２外科）
　　　　久　育男先生　（耳鼻咽頭科）
● 京都府立医科大学緩和医療検討会第4回症例検討会
盛況裏に終了しました。
日時 平成10年9月18日（金曜日）午後6時30分〜午後8時
場所 京都府立病院4階　第6・7・8会議室
内容 演題「日常よく使う抗がん剤の副作用」
講師：小野寺　秀紀先生　（第一内科）
症例検討講師：藤本早和子看護師　（Ｄ8）
京都府立医科大学緩和医療検討会第3回症例検討会
盛況裏に終了しました。
日時 平成10年8月28日（金曜日）午後6時30分〜午後7時30分
場所 京都府立病院4階　第6・7・8会議室
内容

演題1
「小児のターミナルケア ―」
　　　　　　　　　　　　　：橋本　朋子先生（麻酔科）栗山　貴久子先生（小児科）
「経口モルヒネにより譫妄をきたした症例」
　　　　　　　　　　　　　：磯田　和子看護師（Ｂ6号病舎）
司会：近藤元治（第一内科）

「小児のターミナルケア ―」
症例　11歳女児　膵芽腫

CDDP-THP-ADRのchemo行うも著効見られないため、ボルタレン坐薬・

アタラックスP静注でコントロール可能な発症後2ヶ月にてﾍﾟｲﾝクリニック併診。NSAIDとモルヒネを併用するも、麻痺性イレウス併発のため内臓神経ﾌﾞﾛｯｸ施行。下腹部痛の改善を見る。全身痛に対しモルヒネだけでは対応不可能となり、ケタラール持続定量静注施行。身のおきどころのない倦怠感に対しセディエーションとしてケタラールとドルミカムの静注施行。受診後6ヶ月にて永眠。

＜小児における緩和医療の特殊性・問題点＞

1．疼痛を的確に訴えられるか。
2．小児の疼痛閾値は高いか。
3．鎮痛薬や補助薬の量がマニュアル化されていない。
4．鎮痛処置に対する協力が得られるかどうか。
5．患児へのIC（インフォームドコンセント）。家族へのIC
6．治療優先かQOL優先か。

「経口モルヒネにより譫妄をきたした症例」

症例　60歳男性　直腸ガン　オペ後会陰部再発局所オペ4回。LINAC
24Gy施行肝メタ・骨メタあり。仙骨はpain scale3〜4。　経口モルヒネ90ｍｇ・日では譫妄が出現。減量では痛みの増強というジレンマに陥っている状況の説明。　麻酔科より仙骨神経領域の痛みは炎症で痛みの増強が起こりやすく、イレウスが発生しやすいため経口モルヒネが効きにくい。
局所痛に対しては硬膜外チューブの適応かと思われるとのコメントあり。
又、モルヒネ静注30ｍｇ・日でもまだ譫妄が発生しているため、脳へのメタの検索、高カルシウム血症の有無などを確認する必要があるのではないかとの会場からのコメントがあった。

＜第2回京都府医大緩和医療検討会の報告＞

平成10年6月26日（金）18：30ー8：00、第6ー8会議室にて、約70人の出席を得て行われました。
症例検討の一つは、藤本早和子氏（Ｄ8病棟）より「経口モルヒネdose-up時に呼吸抑制をきたした一症例」でした。

痛みのアセスメント表の利点

1）看護婦が記載している間に「何とか患者の痛みを取ってあげないと」と思えてくる。
2）主治医にこの表を見せることで本気で痛みのことを考えてもらえる。

モルヒネの副作用

1）投与量増加に伴い必ず傾眠傾向が呼吸困難の前に出現する。
2）この症例では痛みの90％は取れていたと思うが、何とか残りの10％を取ってあげたかった。

モルヒネの量を増やすより非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAIDs）の増量で対処できなかったか？

副作用対策（呼吸困難）

1）大量の腹水の除去で循環血漿量が半分位になった。すなわちモルヒネの血中濃度は2倍になった。
その他：高カルシウム血症の対策や、ステロイド継続投与の是非、ナロキソンの使い方など

もう一つは薬剤部の小西洋子先生と長野命子先生から「経口モルヒネ300ｍｇで疼痛コントロールが可能であった一症例」という題で、薬学の専門家からの貴重な意見が聞けました。

1）初回至適投与量への調整
増量の方法

2）副作用対策
制吐剤や下剤（ノバミン、セレネース、カマグ、プリンペラン、ナウゼリンなど）の使い分け

3）レスキュー（鎮痛薬不足を補うための頓用）
疼痛管理中に患者が痛みを訴えたら一定量の鎮痛薬を投与する。
レスキュー1回量：モルヒネ1日量の1/6

4）モルヒネの使い方
WHOの基本5原則
副作用対策
モルヒネの減量法・離脱法

などについて、活発な討議も含め遅くまで会は続きました。

　

　

＜第1回京都府医大緩和医療検討会の報告＞

　平成10年5月22日（金）18：30ー19：45、第6ー8会議室にて、約60人もの多数の出席を得て行われました。

　顧問の前田教授（放射線科）、中島教授（神経内科）も出席して下さり、発会のご挨拶を頂きました.

　症例検討の一つは、久保田隆生（放射線科）より喉頭癌多発性骨転移の一症例についていろんな角度から検討がなされました。告知はしばしば緩和医療の中で問題になりますが、原疾患の告知がなされていても、転移の内容や、原疾患の進行状況等についての説明は不十分のことが多く、他科より放射線療法を依頼される放射線科医師の立場の困難さも提起されました。また、放射線科への紹介時期が遅きに失することが、痛み治療についてのペインクリニックへのコンサルトと同様、もう少し早くになんとか御願いしたいとのことが切実に訴えられました。

　根治は望めなくとも緩和照射が痛みや麻痺などの症状を軽減するのに有効であること、や実際の照射線量についての説明もあり、予想以上に出席の多かった各科医師にも勉強になりました。

その他高カルシウム血症の治療や、モルヒネによる嘔気・嘔吐のケアについてなど実践的な内容が示されました。

もう一つはＤ4の冨田英津子氏からの胃ガンの腹膜転移、イレウス患者のケアについての症例呈示でした。マーゲンチューブやイレウス管の苦痛は想像以上で、経験ある人なら皆納得するのですが。この点では中島教授から腹壁から容易に胃管を入れることができること。そして前任地の秋田では数多くなされているのに、都会を気取る京都では全然行われていない後進さに驚いたことなどの言葉を頂いた。

　またターミナルとはいつからか、全身倦怠への対応はなどとともに痛みスケール（フェイススケール、VAS）の内容と使い方についても説明があった。

司会の不手際もあり遅くまで参加者の皆さん、お疲れさまでした。